הדרך לגמילה – בין החיתול לאסלה

מאת: יעל שקד

מטרת מאמר זה היא לסכם ולדון בסיבות אפשריות אשר תורמות לקשיים בתהליכי גמילה מחיתולים, תוך התבססות על תיאוריות התפתחותיות של פרויד ואריקסון, על מאמרים וכתבים של אנשי מקצוע מובילים בתחום (אסתר כהן, אלן סרוף, סלמה פרייברג). מיפוי של הגורמים האפשריים לתופעה (קשיי גמילה) יכול להוות בסיס אנמנסטי מקדים להתערבות טיפולית.

בין תרבויות

בתרבות המערבית המודרנית נהוג להתחיל תהליכי גמילה מחיתולים של הילד סביב גיל שנה וחצי שנתיים. זאת, בניגוד לתפיסות ארכאיות קולקטיביסטיות בהן נהגו לגמול ילדים סביב גיל שנה או בניגוד לתרבויות מזרחיות עכשיויות, בהן תהליכי הגמילה מתחילים סביב גיל חצי שנה (לדוגמה, בכפרים בסין, אליבה הרצאתה של הפסיכולוגית בת-עמי בן-אמוץ).

בעבר, בארץ, תהליכי הגמילה כאמור, החלו סביב גיל שנה כאשר ברקע השימוש בחיתולי בד ופניות של האם לתהליכים אלו (באופן יחסי להיום) או לחילופין תהליך הגמילה הוחל באופן קולקטיבי על כל ילדי בית הילדים (בקיבוצים) באופן שרירותי על ידי המטפלות התורניות. כיום, עם התפתחות תעשיית החיתולים החד פעמיים, יציאת האמהות לעבודה ותוך הבנת תהליכי ההתפתחות הפיזית והפסיכולוגית של התינוקות, גיל הגמילה הממוצע הנו, ככל הנראה, סביב גיל שלוש, כאשר ההמלצה הרווחת היא להתחיל תהליכי גמילה מגיל שנתיים או כאשר הילד בשל לכך (המדריך השלם לטיפול בתינוק ובילד, האנמן ושלוב, 1999).

באזורים כפריים של סין, למשל, תהליכי הגמילה מתחילים עוד קודם על רקע אי שימוש בחיתולים בכלל והתגייסות של המשפחה הרחבה אשר מכוונת ומכווננת לילוד הרך (בסין מותר להביא לעולם ילד אחד למשפחה והורי ההורים, משני הצדדים, מעורבים פעילים בטיפול בילד). כך, האמא (בעיקר) פנויה ללמידה של ילדה וקשובה לו עד כדי שהיא יכולה לצפות מתי הוא צריך להתפנות. יש לציין כי בתרבות זו מקובל להלביש את התינוקות בבגד פתוח באזור החלציים כך שכאשר הוא צריך להתפנות ניתן פשוט להניחו (כאשר הוא מסוגל לשבת, סביב גיל חצי שנה) או להטותו כך שיעשה את צרכיו על הארץ. 

בין גישות תיאוריות

תהליך הגמילה, כיום, כאמור, מתחיל בגיל שנתיים. סביב תקופה זו חלים שינויים משמעותיים אצל הילד כאשר מתחילה אצלו התפתחות השפה ובכך משתפרת באורח ניכר יכולתו לקיים יחסי גומלין עם הסביבה, טווחי הקשב שלו מתארכים, הוא הופך להיות נייד יותר, מיומן באכילה ושתייה בעצמו, מחפש ומבקש עצמאות.

לפי מודל ההתפתחות הפסיכו-סקסואלית של פרויד (1954), השלב האנאלי בהתפתחות מתחיל עם סיומו של השלב האוראלי (סביב גיל שנה) ומסתיים סביב גיל 3-4. בשלב זה, בו הילד שולט בשריריו ויכול לחקור את סביבתו הוא מגלה את יכולת השליטה בשרירי הסוגרים, שליטה זו גורמת להנאה, ארוטית באופייה, אצל הילד. בגיל זה, אכן סביר למצוא את הילדים נהנים ממשחק בחול, בבוץ ובפלסטלינה. במקביל, ובעיצומו של העונג, מופיעים ההורים, כנציגי החברה ומבקשים להקנות לילד הרגלי ניקיון, דהיינו – מתחיל תהליך הגמילה מחיתולים. מדובר בדרישה, מנקודת ראותו של הילד, להגביל את הנאתו למקום ולזמן מתאימים. הילד מגלה כי יש בידיו את הכח להחליט אם להיענות להוריו או לא. מדובר, אם כן, בראשית העצמאות של הילד וביכולת שלו לשליטה (בסוגריו ובתגובות הסובבים אותו). אם החינוך לניקיון הוא הדרגתי ומאוזן, במהלכו ההורה משבח את הילד על הצלחה ואיננו מענישו על כשלון, הילד לומד כי עשיית צרכים היא דבר חשוב ומוערך ובבגרותו לקח זה יבוא לידי ביטוי ביצירתיות וביצרנות. לעומת זאת, דרישות מוגזמות של ההורים או דרישות בטרם הילד בשל לכך עלולות לגרום לעצירה (החזקת הצואה בקיבה) או להתפרצות (עשיית הצרכים מייד, בזמן או במקום שאינם מתאימים). פרויד, בדומה לאריקסון אשר יוזכר בהמשך, דיבר על כך שאופני פעולה אלה (עצירה או התפרצות) עלולים לבוא לידי ביטוי סמלי בתכונות אישיות בבגרות.

לפי התיאוריה של אריקסון (1963), סביב גיל 1-3, נמצא הילד בשלב ההתפתחותי המכונה "השלב השרירי אנאלי", שלב מקביל לשלב האנאלי של פרויד, בו הנושא המרכזי (מבחינה פסיכולוגית) המעסיק את הילד הוא השגת אוטונומיה, אשר מושגת כאשר ההורים מפעילים כלפי הילד גישה סמכותית (הצבת גבולות תוך תמיכה בתינוק והבנה של צרכיו ומסוגלותו). בקצה השני, כאשר ההורות הינה דורשנית מדי ונוקשה והילד איננו עומד בדרישות ההורים עלוללים להתפתח רגשות בושה וספק. ספק זה ביכולתו, עלול, בדרך של הכללה, ליצור ספק ביכולותיו בתחומים שונים בשלבים מאוחרים יותר ובכך ליצור פגיעה ביכולת ה"אני" לקבל החלטות. מבחינה פסיכולוגית, בשלב זה, אם כן, מתחיל תהליך של היפרדות וייחוד, אשר מטרתו השגת תחושה של זהות ושמירה עליה (אריקסון, 1968). לפי אריקסון, חינוך לניקיון המאופיין בנוקשות ודרישה מוקדמת מדי לשליטה בצרכים ייצור השלכות בבגרות ובכך מבוגר המופעל באופן מוגזם על ידי רגש הבושה. התוצאה של פעולת הבושה היא יצירת אישיות הנוטה לכפייתיות, לנוקשות ולשליטת יתר גופנית ונפשית.

יש לציין כי מחקרים עדכניים בתחום מציינים כי לתהליכי גמילה מוקדמים אין השפעה פתולוגית על התפתחות האישיות.

גורמים המשפיעים על תהליך הגמילה

כפועל יוצא מן הסקירה לעיל, נראה כי ניתן להתייחס למספר גורמים אשר יכולים להעיב על תהליך הגמילה מחיתולים.

פערים בין דרישות ההורים לשלב ההתפתחותי בו מצוי הילד (בהשראת פרויד, אריקסון, סרוף, קופר ודהארט)

בהתאם לסקירה התיאורטית שהוצעה לעיל, ניתן ללמוד כי חלק מן הסיבות לבעייתיות בתהליכי גמילה נעוצות בדרישות הוריות שאינן תואמות לשלב ההתפתחותי בו נמצא הילד. חוסר תאימות זה בין דרישות ההורים יכולות לנבוע ממגוון סיבות ומן האינטראקציה בין מספר סיבות.

1. מועד גמילה מוקדם מדי – כאשר ההורים, בהתאם לצרכים ו/או לתפיסה שלהם או לאור לחצים של הסביבה (לחיסכון בהוצאה על חיתולים חד פעמיים, כאשר משווים ילדם לילדים אחרים שנגמלו ורוצים להראות הצלחה דומה ומאמינים כי גמילה בגיל צעיר הינה ערובה להצלחה) מנסים לכפות על ילד צעיר ולא בשל את החינוך לניקיון. כאשר מועד הגמילה מוקדם מדי, ואיננו הולם מבחינת בשלותו ויכולתו של הילד (דימוי הגוף לא מפותח ולכן קיים פחד לאבד חלק מהגוף עם עשיית הצרכים, טווח הקשב של הילד קצר, הילד עדיין לא מזהה את תחושת המלאות של השלפוחית או המעיים וכדומה).
2. מועד גמילה מאוחר מדי – מועד גמילה מאוחר מדי מתרחש בסמוך לכניסת הילד לגן ילדים אשר דורש כי הילד יהיה גמול מחיתולים אך זה האחרון (הילד) 'רגיל' לחיתול וייתכן אף נהנה מתחושת הצואה או השתן ואיננו מכיר חלופות של עשיית צרכיו בשירותים.
3. ציפיות לא ריאליות של הורים סביב גמילה – כאשר להורים ציפיות כי תהליך הגמילה הוא כבמטה קסם וללא הכנה וחינוך מוקדם של הילד וכאשר המעבר לעשיית הצרכים ללא חיתול הוא פתאומי ומציף מבחינת הילד ומלווה בקוצר רוח של ההורים וביקורתיות שלהם ו/או של הסביבה (כלפי 'פספוסים' של הילד, למשל).
4. פערים בגישה – בין ההורים ואנשי החינוך, בין ההורים, בין ההורים לאנשי הרפואה. כאשר תהליך הגמילה נעשה באופן לא עקבי ורציף בשל פערים בגישות כמתואר בסקירה התרבותית לעיל (פערים תרבותיים ופערים בין-דוריים: גישה שונה של האב והאם, גישה שונה של הסבתא ששומרת על הילד/ה מספר פעמים בשבוע, גישה שונה שמונהגת בגן הילדים לעומת הגישה שמונהגת בבית וכדומה), הילד מבולבל ואיננו מבין את הנדרש ממנו.

גורמים רפואיים

• סיבות רפואיות – שלפוחית שתן קטנה, דלקות בשלפוחית השתן, חולשה בשרירי השלפוחית וכדומה.

גורמים סביבתיים

1. תגובה למצבי לחץ – כקושי בגמילה ראשונית, ייתכן כי הילד מפתח סטרס סביב נושא הגמילה וסביב הניסיון לרצות, לשווא, את הוריו (כתוצאה מסיבות שהוזכרו לעיל כמו תהליך גמילה מוקדם מדי, מאוחר מדי, סיבות רפואיות וכדומה) או כאינקומפרזיס משני אשר מתפתחת כתגובת לחץ ("סטרס") לאירוע משברי מעורר חרדה הקשור בילד או בסביבתו (כמו מחלה או פציעה של הילד, גירושין במשפחה, מחלה קשה של קרוב משפחה, מוות במשפחה, נוכחות באירוע מעורר חרדה כמו מלחמה או פיגוע וכדומה).
2. אירוע טראומטי ספציפי סביב 'השירותים' – יכול להיות סביב גורמים חיצוניים כמו נפילה לאסלה, פחד מהרעש של המים או סביב גורמים פנימיים כמו כאב בזמן היציאה (כתוצאה מקושי רפואי למשל).
3. סלידה של הסביבה מצואה או שתן – על רקע היגיינת יתר של פרט במשפחה אשר יכול לגרום גם לסלידה דומה של הילד מצואה או שתן או סביבת חדר השירותים.
4. רווח משני – כאשר הילד מרוויח מסביבתו, בשל חוסר הפנמה של הגמילה. לדוגמא, מקבל יחס ותשומת לב (מכל סוג) כאשר לפני כן לא קיבל יחס, כאשר הילד מקבל תמריצים תכופים (בשיטה התנהגותית לא טובה) והילד מעוניין לשמר ולהאריך את תהליך הגמילה כך שימשיך לקבל תמריצים וכדומה, ילדים שנהנים מהישארותם 'קטנים' ונהנים מזכויות יתר של קטנים.

גורמים הקשורים לאפיוניו של הילד

1. קשיים התפתחותיים
   • קשיים התפתחותיים כללים – עיכוב התפתחותי, הפרעות תקשורת (ספקטרום אוטיסטי, תאי מראה לקויים), פגות או מחלה קשה וארוכה בינקות וכדומה. מדובר בקשיים כללים אשר מעכבים את התפתחותו הכללית של הילד ולכן גם את בשלותו לתהליכי גמילה.
   • קשיים ספציפיים – קשיים בהבנת שפה (קושי בהבנת הוראות, למשל), קשיים סנסוריים (אי זיהוי של תחושות המלאות של השלפוחית או המעיים או אי תחושה על הרטבת החיתול), קשיים מוטוריים (בשליטה על שרירים למשל), קשיים נוירולוגים (בעיית קשב קשה, למשל, אשר מצמצמת את טווח הקשב של הילד או מפריעה לו לזיהוי התחושות הדרושות להשגת גמילה).
2. קשיים אשר קשורים ב'מזג' או 'אופיו' של הילד
   • קשיי הסתגלות – קושי לקבל שינוי ולעבור מחיתול לשירותים, קושי לעבור בין עיסוק במשחק לעשיית הצרכים בשירותים וכדומה.
   • עקשנות – כאשר תהליך הגמילה הופך ל'מלחמה' בין ההורים לילד, על רקע המאבק לאוטונומיה, וכאשר הילד הוא בעל מזג 'עקשן' או חרדתי במיוחד.
   • התפתחות מעוכבת של סופר אגו של הילד – העדר הפנמה של נורמות אשר בא לידי ביטוי גם בקשיים חברתיים אחרים.

לסיכום, קיימות סיבות שונות אשר יכולות להוות מקור לקשיים בתהליכי גמילה מחיתולים. לצורך הפשטה של הנושא והנגשתו, נעשתה חלוקה שרירותית של הסיבות והגורמים. למרות זאת, נראה כי בבוחן המציאות לא עומדת סיבה אחת זו או אחרת לקשיים בתהליכי גמילה והניסיון מלמד כי לרוב מדובר באינטראקציה בין מספר גורמים וכי לעתים קרובות מדובר גם בבעיה מורכבת ומורחבת, כלל משפחתית. מתוך כך, עולה הרושם כי נכון להתייחס לקשיים בגמילה אצל ילד לפי מודל התפתחותיים דינאמיים כפי שמוצעים על-ידי פרויד, אריקסון וממשיכיהם ובכך להבין את הדינאמיקות אשר נוצרות בין הילד להורים. ברם, יש לקחת בחשבון את הכוחות המשפיעים על ההורים ועל הילד, פרט להסבר התיאורטי הפסיכולוגי התפתחותי ולהתייחס גם לגורם התרבותי, הבין-דורי, לקשיים סביבתיים שיכולים לתרום ולקשיים אחרים שמקורם בילד (סיבות רפואיות, 'מזג' או קשיי התפתחות אחרים).  

נראה כי צעד ראשון לקראת טיפול מיטבי בבעיות גמילה הוא הבנה של הסיבות והגורמים. על ידי מיפוי נכון של הסיבות והגורמים, כאשר הוא מבוצע באופן אחראי ויסודי, על-ידי בעל מקצוע מורשה שעבר הכשרה בתחום הדיאגנוסטיקה והטיפול, ניתן לזהות, לתכנן ולבנות תכנית טיפולית מתאימה אשר בשלב ראשון כוללת תכנית קוגניטיבית התנהגותית מתאימה (ממוקדת בגורם) ובשלב שני התערבות מעמיקה כמסורת הגישה הדינאמית (עבודה על תהליכים של הורים ופערים בין דרישותיהם ליכולות ולצרכים של הילד/ה).

בהצלחה!

רשימה בבליוגרפית

בת-עמי בן-אמוץ. יום עיון בנושא גמילה ואינקומפרסיס (25.5.10). המכון להתפתחות הילד, בי"ח תל-השומר.

זיגמונד פרויד (1954), שלוש מסות על התיאוריה המינית (עברית: מנחם אילון), הוצאת הקיבוץ הארצי, מרחביה, 56-57.

כהן אסתר, מה אנו יודעים על טיפול באנקומפרסיס אצל ילדים. מתוך מור, מאיירז, מרום וגלבוע-שכטמן (עורכים, בהכנה). טיפול קוגניטיבי התנהגותי לילדים ומתבגרים: גישה אינטגרטיבית. הוצאת פרובוק, ישראל.

כצנלסון עדנה, מדריך לגמילה מחיתולים. הוצאת עמיחי.

סרוף, קופר ודהארט (1998), התפתחות הילד טבעה ומהלכה (עברית: הדר יעקובסון ונילי לנדסברגר), הוצאת האוניברסיטה הפתוחה, ישראל.

Erikson, E. H. (1963). Childhood and society (2^nd ed.). New York: Norton.

Erikson, E. H. (1968), Identity: Youth and crisis. New York: Norton.