הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) – אתגרים בהערכה ואבחון

מאת: יעל שקד-ביתן

הפרעת קשב והיפראקטיביות (Attention deficit/hyperactivity disorder – ADHD) הינה אחת מהפרעות הילדות השכיחות ביותר.

לפי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition- DSM-5) מדובר בשכיחות של כ- 5% (American Psychiatric Association, 2013), בקרב האוכלוסייה הכללית ומחקרים מדווחים על שכיחות הולכת וגדלה עם השנים (Visser et al., 2014).

ADHD היא הפרעה נוירו-התפתחותית מורכבת, כרונית והטרוגנית אשר כוללת רמה לא תואמת גיל של קשיים בקשב (חוסר קשב) ו/או רמות לא תואמות גיל של היפראקטיביות-אימפולסיביות. תסמינים של ההפרעה עשויים להופיע בילדות המוקדמת כאשר לראשונה, לרוב, באים לידי ביטוי תסמינים של היפראקטיביות-אימפולסיביות (American Psychiatric Association, 2013).

ההגדרה המקבילה האירופאית להפרעה זו, כפי שמופיעה בקטלוג הבינלאומי של מחלות אשר מפורסם על-ידי ארגון הבריאות העולמי (International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision – ICD-10), נקראת הפרעה בפעלתנות ובקשב (Hyperkinetic  Disorder -HKD) ובאופן דומה ל- DSM-5, מוגדרת כהפרעה נוירו-התפתחותית אשר מופיעה בילדות המוקדמת וכוללת דפוסים לא תואמים גיל של חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.

המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) מתאר חוסר קשב ברמה ההתנהגותית כ’התנתקות’ ממשימה, קושי בהתמדה, קושי בשימור מיקוד וקושי בהתארגנות שאינם מוסברים על רקע של התנגדות או קושי בהבנה. היפראקטיביות מתייחסת לפעילות מוטורית מוגזמת בסיטואציות לא ראויות, עצבנות יתר, הקשה (Tapping) או דברנות יתר. אימפולסיביות מתייחסת לפעולות חפוזות המתרחשות ללא מחשבה תחילה ושיש להן פוטנציאל גבוה לפגיעה בפרט (American Psychiatric Association, 2013). תסמינים כמעט זהים מתאר קטלוג המחלות הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי (ICD-10,  WHO,  1992),  ולמרות הדמיון, שכיחות אבחון ההפרעה בארצות-הברית גדולה מזו שבאירופה, באופן עקבי (Taylor, 2017).

להפרעת קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות, כאשר איננה מאובחנת בזמן או שאיננה מטופלת כהלכה, עשויות להיות השפעות שליליות משמעותיות ומרחיקות לכת בבגרות בתחום הרגשי (Harpin, Mazzone, Raynaud, Kahle, & Hodgkins, 2016)  האקדמי (Voigt et al., 2017) והכלכלי-תעסוקתי (Altszuler et al., 2016) ולכן קיימת חשיבות גדולה לאבחון ההפרעה וטיפול בה.

תהליך ההערכה ואבחון של ADHD

תהליך ההערכה של ADHD ושל HKD הנו תהליך קליני בו נבחנים ונספרים תסמינים התנהגותיים ונשלל קיומן הפרעות או קשיים אחרים להם מאפיינים דומים.

תהליך ההערכה על פי ה- DSM-5 דורש מהקלינאי המעריך לבחון ולמנות תסמינים (שישה מתחום חוסר הקשב ושישה מתחום היפראקטיביות-אימפולסיביות) כפי שמדווח ההורה, המורה או המאובחן עצמו ולשלול מצב בו התסמינים הללו נובעים מהפרעה אחרת (אבחנה מבדלת).

תהליך ההערכה על פי ה- ICD-10 מציע תהליך קפדני יותר של הערכה אשר כולל בדיקה רב שלבית וחוזרת ותצפית ישירה בתסמינים (תוך ביצוע ההערכה) ולכן עשוי להיווצר מצב בו שכיחות ההפרעה נמוכה יותר במקומות בהם משתמשים בהנחיות על פי מדריך זה (Morin, Tran, & Caci, 2016).

בנוסף, ה- DSM-5  מציע לוודא כי התסמינים אינם פועל יוצא של הפרעות אחרות ובכללן הפרעות התנהגות. בהקשר זה, יש לציין כי  ה – ICD-10 רואה למעשה את ההפרעה המקבילה (HKD) כהפרעת התנהגות, בעוד ה- DSM -5 לא רואה הפרעה זו כהפרעת התנהגות. השימוש בבחינת תסמינים ההתנהגותיים נועד להקל ולדייק את התהליך האבחוני אך ממצאי מחקרים מעלים קשיים, מגבלות ותהיות לגבי תהליך ההערכה הקליני.

מגבלות תהליך ההערכה הקליני מבוסס תסמינים התנהגותיים

על-מנת לתת אבחנה של   ADHD על הקלינאי להעריך קיומם של לפחות שישה תסמינים של חוסר קשב ו/או של היפראקטיביות-אימפולסיביות, כאשר, למעשה, תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות נכללים תחת קטגוריה כללית אחת אך מספר התסמינים של היפראקטיביות אינם שקולים למספר התסמינים של אימפולסיביות (שישה מול שלושה, בהתאמה). בהינתן זאת, קיים ייצוג חסר לתסמינים של אימפולסיביות. הספרות המקצועית בתחום האימפולסיביות מעלה תמונה מורכבת ולא קוהרנטית של ממצאים אשר מעיבים על היכולת להבין את מהות הקושי ולגזור בהתאם לכך את התסמינים ההתנהגותיים אשר מבטאים אותו (Ünsel Bolat et al., 2016).

נוסף על כך, תיאור תסמיני הפרעת הקשב וההיפראקטיביות-אימפולסיביות כפי שמופיעה ב-DSM אמנם מופרדים לקבוצת תסמינים אשר משקפת חוסר קשב ולקבוצה אחרת אשר משקפת היפראקטיביות-אימפולסיביות אך ישנם תסמינים של חוסר קשב אשר עשויים לשקף גם אימפולסיביות-היפראקטיביות. לדוגמה, הפריט “לעתים קרובות אינו מצליח להפנות תשומת לב רבה לפרטים או עושה טעויות פזיזות” משקף חוסר קשב ואימפולסיביות-היפראקטיביות גם יחד (Willcutt et al., 2012). בנוסף, הפריט “מדבר ללא הפסק” עשוי לשקף היפראקטיביות ובהתאם להגדרה אחרת הוא עשוי לשקף אימפולסיביות, כך, תחת ה DSM פריט זה משקף היפראקטיביות ותחת ה- ICD, אותו פריט בדיוק, משקף אימפולסיביות (Morin et al., 2016). 

ממצאים נוספים, המתייחסים להבדלי מגדר בקרב אנשים עם ADHD מעלים שאלה נוספת לגבי תהליך ההערכה המתבסס על תסמינים התנהגותיים. כך, אמנם במדריך הדיאגנוסטי מצוין כי שכיחות קבלת אבחנה של  ADHD אצל בנים שכיחה יותר מאשר אצל בנות ובנות מאובחנות עם תסמינים בתחום חוסר הקשב יותר מאשר עם תסמינים בתחום של היפראקטיביות/אימפולסיביות (Biederman, Faraone, Monuteaux, Bober, & Cadogen, 2004)   אך הדבר עשוי להיות פועל יוצא של טעות באבחנה בשל הערכה של תסמינים התנהגותיים בלבד ללא בדיקה אובייקטיבית של תפקודים קוגניטיביים אשר קשורים בקשב. כך, למשל, מחקר מ- 2018 (Mowlem et al., 2018)   מצא כי ייתכן שבנות עם ADHD ללא הפרעת מוחצנות אחרת “מפוספסות” בתהליך ההערכה הקליני הבוחן תסמינים התנהגותיים של ADHD. יש לציין כי ממצאים לגבי הבדלים בין המינים קיימים בעיקר בילדים וישנן עדויות לכך כי ההבדלים הללו מתמתנים בבגרות ממצאים נוספים מעידים כי גורמים נוספים כמו השפעות הוריות, הבדלים בין-תרבותיים וקו-מורבידיות עם הפרעות אחרות, משפיעים על סוגי התסמינים ההתנהגותיים ויוצרים הבדלים בין המינים(Gómez-benito, Vijver, Balluerka, & Caterino, 2015; Øie, Hovik, Andersen, Czajkowski, & Skogli, 2018)  .

ממצאים אחרים מצביעים על כך שהתסמינים ההתנהגותיים של ADHD אינם יציבים לאורך השנים ומשתנים עם ההתפתחות. כך, ילדים אשר מאובחנים עם ADHD מהסוג המשולב (כלומר, סובלים מתסמינים רבים של חוסר קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות גם יחד), עם חלוף השנים ולאורך התפתחותם, באופן שיטתי, יאובחנו עם ADHD עם מאפיינים של חוסר קשב, ללא רכיב היפראקטיבי-אימפולסיבי. לעומת זאת, ילדים אשר אובחנו עם ADHD עם מאפיינים של חוסר קשב עשויים להמשיך לעמוד בקריטריונים לאותה אבחנה או שלא יאובחנו עם ADHD כלל בבגרותם. בנוסף, קיימים ממצאים המצביעים כי מעט מאד ילדים אשר קיבלו אבחנה של ADHD עם מאפיינים של היפראקטיביות המשיכו לעמוד בקריטריונים לקבלת אבחנה זו לאחר 5 עד 9 שנים (Willcutt et al., 2012).

בעבר,  הפרעת קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות נחלקה לשלושה סוגים להם ניתנה אבחנה של טיפוסים (Subtypes): ADHD מהטיפוס הלא-קשוב, ADHD מהטיפוס ההיפראקטיבי-אימפולסיבי ו – ADHD מהטיפוס המשולב (אשר מתאפיין בתסמינים של חוסר קשב ושל היפראקטיביות-אימפולסיביות גם יחד), כיום, לאור הממצאים כי המאפיינים ההתנהגותיים של ההפרעה אינם יציבים לאורך זמן, הפרעת קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות מוגדרת כהפרעה אשר לה מאפיינים דומיננטיים/עיקריים של חוסר קשב או מאפיינים דומיננטיים/עיקריים של היפראקטיביות אימפולסיביות או מאפיינים דומיננטיים/עיקריים של חוסר קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות במידה שווה. שינוי זה טומן בחובו הבנה מבוססת מחקר כי ל-ADHD גורם כללי משותף עם ממדים נפרדים (Toplak et al., 2009). עם זאת, גם כיום, לאחר השינוי בהגדרה, נמצא כי פרטים עם ADHD מגלים פחות תסמינים של היפראקטיביות-אימפולסיביות בבגרות  (Vitola et al., 2017).

קו-מורבידיות ותסמינים משותפים

אתגר נוסף הטמון בתהליך האבחוני נובע מקו-מורבידיות של ADHD עם הפרעות אחרות. הפרעות כמו חרדה ודיכאון כוללות תסמינים של חוסר קשב (קושי להתרכז) ועל אף קו-מורבידיות מקובלת יש להבחין בין הפרעת קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות אשר עומדת בפני עצמה לבין קושי להתרכז אשר עשוי לבוא לידי ביטוי כתוצאה מהפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות (American Psychiatric Association, 2013). כך, קיימים ממצאים המעידים כי יותר ממחצית מהמאובחנים ב- ADHD אובחנו עם הפרעה פסיכיאטרית אחרת  (Reale, et al. 2017; Holbrook et al., 2016) וכי מתוך קשת רחבה של הפרעות קליניות לא נמצאו כאלו אשר אופייניות ל- ADHD Burke & Vorster, 2016)).

סיבה אפשרית לקו-מורבידיות הרבה והמגוונת טמונה בחוסר ספציפיות של תסמינים התנהגותיים. תסמינים של קושי להתרכז, בסיטואציות שונות, עשויים לנבוע מהפרעת חרדה או דיכאון. להפרעות התנהגות קיימים תסמינים של חוסר שקט והתנהגות אימפולסיבית, למשל, ילדים עם Intermittent explosive disorder (IED) וילדים עם ADHD חולקים רמות גבוהות של התנהגות אימפולסיבית כאשר הגורם המבחין בין שתי ההפרעות הנו רכיב של רמת התוקפנות כלפי האחר אשר קיימת ב IED ונעדרת, לפי הקריטריונים, ב ADHD (American Psychiatric Association, 2013).

ממצאים אלו עשויים להצביע על הקושי להבחין בין קו-מורבידיות לבין מצב בו ניתנת אבחנה שגויה בשל תסמינים אשר משותפים לתחלואות אחרות מ-ADHD. ממצאים בדבר שכיחות מרובה של קושי בויסות רגשי אצל פרטים עם ADHD (Shaw, Stringaris, Nigg, & Leibenluft, 2014), חוסר יכולת של תסמינים התנהגותיים להבחין בין פרטים עם ADHD לכאלו עם ADHD והפרעת התנהגות (ODD)  (Qian et al., 2016) וממצאים לגבי שכיחות רבה של דיווח על תסמינים של ADHD בקרב מבוגרים עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות (Schneider, Thoering, Cludius, & Moritz, 2015) עשויים לתמוך בהשערה זו.

לסיכום, נראה כי תהליך ההערכה של ADHD הנו תהליך מורכב ומלווה במספר קשיים. קושי משמעותי ראשון עולה מתוך הגדרות שונות של ההפרעה. לדוגמה, בעוד ADHD לפי ה DSM-5  איננה מוגדרת, כבעבר, כבעיית התנהגות, הרי שההפרעה המקבילה באירופה, לפי ה- ICD-10 , מוגדרת כהפרעה עם קושי עיקרי של תנועתיות יתר,  נכללת בקטגוריה כללית של הפרעה בפעילות ועל כן מדגישה את הפן ההיפראקטיבי/אימפולסיבי יותר מאשר את הפן הקשבי. כאמור, הבדל בהליך ההערכה והדגשים שונים לגבי הקושי העיקרי (ICD 10 לעומת DSM-5) מוביל להערכות ואבחנות שונות ולכן עשוי להשפיע על שכיחות האבחנה. כך,  שכיחות האבחנה לפי המדריך האירופאי נמוכה מאשר השכיחות לפי המדריך האמריקאי, למרות התבוננות על תסמינים זהים. בהתאם לכך, מטה אנליזה של ממצאי מחקרים בנושא שכיחות ההפרעה מעידה כי השכיחות ההולכת וגדלה של ההפרעה נעוצה בשינוי המתודולוגי ובהגדרה ואין עדויות לכך שמספר הילדים אשר סובלים מההפרעה גדל עם השנים (Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling, & Rohde, 2014).

בנוסף, חוסר היציבות של התסמינים ומגמת שינוי מופע התסמינים העיקרי מהפרעה משולבת בילדות להפרעה עם רכיב דומיננטי של חוסר קשב בבגרות, עשוי לשקף היבטים התפתחותיים התנהגותיים אחרים. כך, ילדים עם קשיי התנהגות עשויים לגלות בעיות הסתגלות, סף תסכול נמוך ועוד התנהגויות אשר עשויות להתבטא באימפולסיביות ותנועתיות יתר. לכן,  שני המדריכים האבחוניים, האירופאי והאמריקאי, מדגישים את הצורך בקיומה של אבחנה מבדלת  ICD-10,  WHO,  1992) (American Psychiatric Association, 2013;.

קושי נוסף עולה מתוך היות תהליך ההערכה כזה אשר נסמך על בחינת מאפיינים התנהגותיים המגדירים את הרכיבים השונים של ההפרעה (חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות). בחינת התסמינים ההתנהגותיים מבוססת במקרה הטוב על תצפית בהתנהגות בזמן מוגבל וברוב המקרים על איסוף מידע באמצעות שאלונים המתארים התנהגויות אותם ממלאים המבוגרים המשמעותיים בחייו של הילד (הורים ומורה). פרט לממצאים בדבר היות הורים ומורים שופטים לא מהימנים קיימים ממצאים אשר מצביעים על קשר נמוך מאד בין דיווח המורים להתנהגות הילדים בפועל (Licht & Tryon, 2016).

בהתאם לכך, קיימת חשיבות לחידוד הידע והיכולת של קלינאים (פסיכולוגים ורופאים) להבדיל בין מצבים בהם תסמינים של ADHD הנם תסמינים ראשוניים לבין תחלואות אחרות אשר להן קווים משותפים ואשר עשויים לכלול תסמינים דומים של ADHD כתסמינים שניוניים. ייתכן כי שימוש במבחנים נוירו-פסיכולוגים להערכת תפקודים קוגניטיביים אשר קשורים ל – ADHD  ולתסמינים ספציפיים של ההפרעה (חוסר קשב/היפראקטיביות/אימפולסיביות) עשויה לסייע להבחין בין התנהגויות אשר ברמה התסמינית נראות זהות אך למעשה עשויות לנבוע ממקורות או קשים אחרים. הבחנה זו, עשויה לסייע במניעת אבחנות שגויות ובכך לדיוק התאמת תכנית הטיפולית לפרטים אשר סובלים מתסמינים של ADHD.

 

רשימה בבליוגרפית

Altszuler, A. R., Page, T. F., Gnagy, E. M., Coxe, S., Arrieta, A., Molina, B. S. G., & Jr, W. E. P. (2016). Financial dependence of young adults with childhood ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 44, 1217–1229. https://doi.org/10.1007/s10802-015-0093-9

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.‏

Biederman, J., Faraone, S. V., Monuteaux, M. C., Bober, M., & Cadogen, E. (2004). Gender effects on attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited. Biological psychiatry55(7), 692-700.

Burke, A., & Vorster, A. (2016). Prevalence rates of comorbid disorders in attention deficit hyperactivity disorder adults. South African Journal of Psychology46(2), 244-253.‏

Gómez-Benito, J., Van de Vijver, F. J., Balluerka, N., & Caterino, L. (2019). Cross-cultural and gender differences in ADHD among young adults. Journal of attention disorders23(1), 22-31.

Harpin, V., Mazzone, L., Raynaud, J. P., Kahle, J., & Hodgkins, P. (2016). Long-term outcomes of ADHD : A systematic review of self-esteem and social function. Journal of Attention Disorders,  20(4), 295 –305. https://doi.org/10.1177/1087054713486516

Holbrook, J. R., Cuffe, S. P., Cai, B., Visser, S. N., Forthofer, M. S., Bottai, M., … Mckeown, R. E. (2016). Persistence of parent-reported ADHD symptoms from childhood through adolescence in a community sample. Journal of Attention Disorders20(1), 11-20. https://doi.org/10.1177/1087054714539997

Licht, C. A., & Tryon, W. W. (2016). Are children diagnosed of ADHD pervasively. Behavior Modification, 33(5), 655–681.

Morin, A. J. S., Tran, A., & Caci, H. (2016). Factorial validity of the ADHD adult symptom rating scale in a french community sample : Results from the ChiP-ARD Study. Journal of Attention Disorders20(6), 530-541. https://doi.org/10.1177/1087054713488825

Mowlem, F. D., Rosenqvist, M. A., Martin, J., Lichtenstein, P., Asherson, P., & Larsson, H. (2019). Sex differences in predicting ADHD clinical diagnosis and pharmacological treatment. European child & adolescent psychiatry28(4), 481-489.

Øie, M., Hovik, K. T., Andersen, P. N., Czajkowski, N. O., & Skogli, E. W. (2018). Gender differences in the relationship between changes in ADHD symptoms, executive functions, and self-and parent-report depression symptoms in boys and girls with ADHD: A 2-year follow-up study. Journal of attention disorders22(5), 446-459.

Polanczyk, G. V., Willcutt, E. G., Salum, G. A., Kieling, C., & Rohde, L. A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: An updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, 43(2), 434–442. https://doi.org/10.1093/ije/dyt261

Qian, Y., Chang, W. L., He, X., Yang, L., Liu, L., Ma, Q., … Wang, Y. (2016). Emotional dysregulation of ADHD in childhood predicts poor early-adulthood outcomes: A prospective follow up study. Research in Developmental Disabilities, 59, 428–436. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2016.09.022

Reale, L., Bartoli, B., Cartabia, M., Zanetti, M., Costantino, M. A., Canevini, M. P., … & Lombardy ADHD Group. (2017). Comorbidity prevalence and treatment outcome in children and adolescents with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry26(12), 1443-1457.‏

Schneider, B. C., Thoering, T., Cludius, B., & Moritz, S. (2015). Self-reported symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder: Rate of endorsement and association with neuropsychological performance in an adult psychiatric sample. Archives of Clinical Neuropsychology, 30(3), 186–191. https://doi.org/10.1093/arclin/acv015

Shaw, P., Stringaris, A., Nigg, J., & Leibenluft, E. (2014). Emotion dysregulation in attention deficit hyperactivity disorder. The American Journal of Psychiatry, 171(3), 276–93. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13070966

Taylor, E. (2017). Attention deficit hyperactivity disorder: overdiagnosed or diagnoses missed? Archives of Disease in Childhood, 102, 376–379. https://doi.org/10.1136/archdischild-2016-310487

Toplak, M. E., Pitch, A., Flora, D. B., Iwenofu, L., Ghelani, K., Jain, U., & Tannock, R. (2009). The unity and diversity of inattention and hyperactivity/impulsivity in ADHD: evidence for a general factor with separable dimensions. Journal of Abnormal Child Psychology, 37(8), 1137-1150.‏

Ünsel Bolat, G., Ercan, E. S., Salum, G. A., Bilaç, Ö., Massuti, R., Uysal Özaslan, T., … Rohde, L. A. (2016). Validity of proposed DSM-5 ADHD impulsivity symptoms in children. European Child and Adolescent Psychiatry, 25(10), 1121–1132. https://doi.org/10.1007/s00787-016-0839-0

Visser, S. N., Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Kogan, M. D., Ghandour, R. M., … & Blumberg, S. J. (2014). Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003–2011. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry53(1), 34-46.‏

Vitola, E. S., Bau, C. H. D., Salum, G. A., Horta, B. L., Quevedo, L., Barros, F. C., … Grevet, E. H. (2017). Exploring DSM-5 ADHD criteria beyond young adulthood: phenomenology, psychometric properties and prevalence in a large three-decade birth cohort. Psychological Medicine, 47(4), 744–754. https://doi.org/10.1017/S0033291716002853

Voigt, R. G., Katusic, S. K., Colligan, R. C., Killian, J. M., Weaver, A. L., & Barbaresi, W. J. (2017). Academic achievement in adults with a history of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: A population-based prospective study. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 38(1), 1–11.

Willcutt, E. G., Nigg, J. T., Pennington, B. F., Solanto, M. V., Rohde, L. A., Tannock, R., … Lahey, B. B. (2012). Validity of DSM-IV attention deficit/hyperactivity disorder symptom dimensions and subtypes. Journal of Abnormal Psychology, 121(4), 991–1010. https://doi.org/10.1037/a0027347

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. International Classification, 10, 1–267.

 

 

לתאום מפגש

שעות פעילות

ימי שני, שלישי ורביעי 8:00-21:00, בתאום מראש

איזור פעילות

רמתן גן, גבעתיים, תל אביב והמרכז

מאמרים אחרונים

צרו קשר

השאירו פרטים ואני אחזור אליכם בהקדם

דילוג לתוכן